El Sistema Nacional de Salud (SNS) es una de las realizaciones más valiosas de nuestra democracia. Ninguna otra ha contribuido tanto a la igualdad entre los españoles, la cohesión social, el sentimiento de pertenencia a una misma comunidad e incluso a la propia legitimación del sistema. Pero se está desmoronando a la vista de todos. Por eso hay que decir sin rodeos lo que muchos intuyen y pocos se atreven a expresar: el SNS parece estar agonizando. No sería una muerte súbita. Morirá, si acaso, de un deterioro progresivo aceptado como lamentable normalidad.
Ernest Lluch, entonces ministro de Sanidad, promovió las últimas reformas sanitarias de calado. Primero, el decreto que consolidó el sistema MIR de formación médica especializada (RD 127/1984) y el de reforma de la atención primaria (RD 137/1984). Después, la Ley General de Sanidad de 1986 (LGS), formulación jurídica de una cierta idea de sociedad en la que la protección de la salud (artículo 43 de la Constitución Española, CE) dejaba de depender de la situación laboral o económica para convertirse en un derecho ciudadano. Tuve la fortuna de participar en aquellas reformas, entre otras muchas personas convencidas de que era posible y necesario construir un sistema sanitario «universal».
La España de los años ochenta ya disponía de un dispositivo asistencial —que no de un verdadero «sistema» ni de una «red»—, descoordinado, heterogéneo y cada uno de cuyos elementos se dirigía a un colectivo diferente. Se había construido en torno a la Seguridad Social (con el INSALUD como entidad gestora), los ministerios de Gobernación y de Educación, las diputaciones provinciales, las mutualidades y diversas entidades públicas y benéficas. La LGS introdujo una nueva lógica conceptual y, en consecuencia, también organizativa y sanitaria: la protección de la salud como un valor protegido jurídicamente, la universalización de la cobertura, la financiación pública a partir de los impuestos, la planificación sanitaria, la integración funcional de los distintos servicios, la atención primaria como eje vertebrador y la descentralización.
Han pasado cuarenta años. No se ha hecho ninguna nueva reforma en profundidad. La sanidad no ha vuelto a ser un objetivo prioritario para ningún gobierno, del signo que fuera. Se la ha tratado, más bien, como un preocupante capítulo de gasto a vigilar y un argumento electoral para utilizar frente a los adversarios políticos.
Durante décadas el sistema funcionó, y funcionó bien. El SNS español fue considerado uno de los ejemplos más eficientes de cobertura universal.
España mantiene una de las esperanzas de vida más elevadas del mundo desarrollado. Los indicadores de mortalidad evitable —que incluye tanto la mortalidad prevenible como la tratable— y de hospitalización evitable sitúan a España en posiciones muy favorables dentro de Europa siendo un 28 % y un 10 % inferiores, respectivamente, a los de la Unión Europea. El gasto sanitario total en España —público y privado— se sitúa en torno a un 20 % por debajo de la media de la UE (unos 3.100 euros por habitante frente a casi 3.800 en 2023). En porcentaje del PIB, nunca ha alcanzado el de Alemania, Francia, Reino Unido ni, por supuesto, el de los EE. UU. El gasto sanitario público, que ascendió en 2024 a unos 102.000 millones de euros, es el 6,7 % del PIB, casi un 40 % inferior al de Alemania (10,6 %) y menos de la mitad que el de los EE. UU. (14,3 %).
Así, el SNS español consiguió combinar universalidad, buenos resultados y gasto moderado, lo que se ha calificado de una suerte de «paradoja sanitaria». Las razones son múltiples: fuerte compromiso profesional, atención primaria eficaz durante sus primeras décadas, menor coste de gestión, estructura familiar que amortigua la demanda de cuidados institucionales y gran capacidad clínica hospitalaria.
Pero parte de esa eficiencia descansaba también sobre una realidad menos visible: la infrafinanciación del sistema, la sobrecarga de sus profesionales y una contención del gasto que se presentaba como virtud cuando era, en parte, aplazamiento de necesidades reales. Durante mucho tiempo el SNS funcionó gracias a una combinación de profesionalidad e imaginación organizativa, difícilmente sostenibles de manera indefinida.
Sin embargo, en la actualidad, el SNS atraviesa la crisis más importante de su historia. No se trata de un colapso abrupto ni de un fracaso del modelo. El SNS continúa atendiendo diariamente a millones de personas con una competencia técnica y una profesionalidad extraordinarias. Pero existen signos evidentes de fatiga acumulada: listas de espera progresivamente elevadas, deterioro de la accesibilidad en atención primaria, conflictividad profesional creciente, dificultades de gobernanza, fragmentación territorial, presión tecnológica sin soporte financiero suficiente y, sobre todo, lo más novedoso e importante, creciente desafección de los usuarios con una expansión progresiva del aseguramiento privado como válvula de escape de quienes pueden permitírselo.
El SNS fue diseñado para una España muy distinta de la actual. La España de 1986 era más joven, menos longeva, menos tecnológica, menos medicalizada, con una carga de cronicidad mucho menor y con expectativas sanitarias más limitadas. La España de 2026 es radicalmente distinta en todos esos parámetros.
La esperanza de vida a los 65 años ha aumentado cinco años desde comienzos de los ochenta —de 16,52 años en 1980 a 21,87 en 2024—, lo que constituye un enorme éxito sanitario y social. Pero también transforma por completo la naturaleza y la intensidad de la demanda asistencial. La medicina ahora salva vidas que antes se perdían, prolonga supervivencias impensables hace décadas y convierte enfermedades entonces mortales en patologías crónicas que concentran el 80 % del gasto sanitario. Ese mismo éxito genera pluripatología, dependencia, necesidad prolongada de cuidados, presión farmacológica creciente y un aumento estructural del gasto que no se puede compensar solo con mayor eficiencia.
La descentralización sanitaria constituye uno de los procesos más importantes, complejos y cuestionados de la historia del SNS. Las transferencias respondieron a la estructura autonómica del Estado, a demandas políticas de autogobierno y a la búsqueda de una mayor proximidad gestora. El 1 de enero de 2002 se completaron las transferencias a las 10 comunidades autónomas (CC. AA.) que aún dependían del INSALUD. Fue la mayor transferencia de recursos de la historia del Estado español: 12.000 millones de euros y 140.000 empleados públicos, 83 hospitales y 35.000 camas. Otras 7 CC. AA. —Cataluña, País Vasco, Navarra, Andalucía, Galicia, Canarias y la Comunidad Valenciana— ya habían asumido las competencias sanitarias de forma progresiva desde 1981. El INSALUD desapareció.
Las transferencias han impulsado el desarrollo institucional autonómico, la innovación organizativa en algunas CC. AA. y, tal vez, han conseguido una mejor adaptación a las particularidades locales. Pero la descentralización también generó problemas de cohesión y gobernanza que no podemos ignorar. En la práctica, el SNS funciona como una «federación imperfecta de servicios regionales de salud». Las divergencias entre CC. AA. en gasto sanitario por habitante, listas de espera, acceso a determinadas prestaciones, condiciones laborales del personal e inversión tecnológica son de tal magnitud que deberían resultar incómodas para cualquier gobierno. Sin embargo, el gobierno de España —todos los gobiernos que ha habido— ha priorizado la cautela en sus relaciones con las CC. AA. sobre su obligación de garantizar la equidad de los ciudadanos en el acceso a la asistencia.
¿Puede hablarse de verdadera igualdad sanitaria, incluso de la protección de la salud como derecho de todos los ciudadanos españoles, cuando la financiación y la capacidad operativa difieren de forma tan notable según su residencia? ¿Es posible la equidad cuando una comunidad autónoma tiene un gasto sanitario por habitante de unos 1.650 euros y otra de más de 2.300?
La pandemia no creó los problemas del SNS, pero los hizo visibles con una tremenda brutalidad. España sufrió súbitamente la saturación hospitalaria, la presión extrema sobre las UCI, el colapso parcial de la atención primaria, una mortalidad devastadora e inhumana en las residencias de mayores, el agotamiento físico y emocional de sus profesionales y graves dificultades de coordinación interterritorial. Todo ello reveló con crudeza la insuficiencia de la salud pública, la dependencia exterior de suministros críticos, la falta de reservas estratégicas y la debilidad de los sistemas de información e interoperabilidad territorial.
La respuesta de España a la primera ola de la pandemia fue peor que la de otros países europeos, con una mortalidad acumulada (medida como exceso de mortalidad esperada) superior a la media de la UE, solo comparable a la de Inglaterra, que fue más alta. Sin embargo, la capacidad de recuperación del sistema fue notable: las campañas de vacunación se ejecutaron con una eficacia que situó a España entre los países con mayor cobertura vacunal del mundo.
En aquel contexto, en abril de 2020, un numeroso grupo de profesionales sanitarios —asistenciales, gestores, epidemiólogos, académicos, exresponsables ministeriales y antiguos directivos del INSALUD— promovimos el documento «Por una refundación del SNS», remitido a la Presidencia del Gobierno, que acusó recibo y lo trasladó al Ministerio de Sanidad. Sin embargo, nunca obtuvimos respuesta. El mismo documento se envió a la comisión correspondiente del Congreso de los Diputados y no es exagerado afirmar que era uno de los más sólidos de todos los que manejaron los parlamentarios, pero tampoco allí recibió contestación ni ningún grupo político se interesó por él.
Que ese documento, suscrito por casi 350 profesionales experimentados, de todos los niveles del sistema, no obtuviera respuesta institucional —ni del gobierno ni del parlamento— no es un dato menor. Es una señal preocupante sobre la incapacidad del sistema político español para procesar la crítica técnica, especialmente cuando resulta incómoda para todos los actores involucrados.
La pregunta es si España será capaz de conservar un sistema universal fuerte, cohesionado y atractivo para sus profesionales y usuarios, o si asistiremos, entre la pasiva indiferencia de unos y el egoísmo de otros, a la agonía del SNS y a una sanidad pública residual, buena para quien no tiene otra opción, prescindible para quien puede pagarse otra. De la respuesta depende buena parte del Estado del bienestar español. El tiempo, esta vez, no juega a favor.
Continuará…
Jesús Gutiérrez Morlote.
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