En la primera parte de este artículo recordamos la creación del SNS y sus logros durante cuarenta años, los síntomas de fatiga que presenta en la actualidad, los problemas que evidenció la pandemia de COVID-19 y la propuesta que formulamos un amplio grupo de profesionales sin encontrar ninguna respuesta. La «privatización» y su corolario, una «sanidad pública residual», si llega, no se explicará solo por la presión de lobbies de compañías de seguros ni por los conciertos con clínicas de congregaciones religiosas, sino, sobre todo, por la incapacidad del propio SNS de responder con la eficacia que demandan los ciudadanos usuarios y a un coste asumible por los ciudadanos contribuyentes. Veamos algunas causas concretas de la situación actual.

Empecemos por el gobierno del sistema. El Ministerio de Sanidad conserva cierta responsabilidad política simbólica ante los ciudadanos, pero una limitadísima capacidad real de gobierno sobre la salud pública —competencia autonómica en su desarrollo normativo y ejecución— y la asistencia sanitaria— gestionada por las CC. AA.—. Es una tensión institucional que la pandemia de 2020 hizo visible de manera dramática.

Uno de los fenómenos más preocupantes del SNS ha sido la progresiva pérdida de capacidad técnica y operativa del Ministerio de Sanidad. Lo digo desde el conocimiento directo. Conocí aquellas estructuras desde dentro, en una época en que el Ministerio y el INSALUD disponían de una posibilidad real de planificación estratégica, financiación, evaluación, información sanitaria, coordinación territorial y gestión. No eran organismos perfectos, pero eran entidades con conocimiento acumulado, equipos técnicos de alto nivel y voluntad efectiva de ejercer sus funciones.

Ese capital institucional se fue erosionando progresivamente por diferentes razones, como el proceso de transferencias, los recortes presupuestarios, la precarización de sus estructuras y, sobre todo, la (falta de) decisión política. El conocimiento y la experiencia acumulados no se transfirieron a la periferia autonómica, sino que, simplemente, se perdieron, igual que desaparecieron los prestigiosos «cuerpos nacionales».

El Ministerio de Sanidad de hoy no es el heredero empobrecido del de hace 45 años, sino una estructura cualitativamente distinta, con competencias formales que no siempre encuentra los medios reales para ejercer ni la voluntad política de hacerlo. La pandemia de COVID-19 mostró hasta qué punto esa pérdida era costosa. Un ministerio descapitalizado intentó coordinar 17 servicios de salud con una autoridad solo formal. El resultado fue visible para todos.

A la debilidad del gobierno central del sistema se añade el problema de la financiación. En 2002 desapareció la trazabilidad de las transferencias de crédito del Estado a las CC. AA. para la sanidad, ya que su carácter finalista se perdió por la Ley 21/2001, que incluía una garantía transitoria extinguida en 2004, y se completó por la Ley 22/2009. Hasta entonces, el dinero para la sanidad llegaba como partida específica, nominativa e identificable dentro de los presupuestos públicos y su índice de evolución era el PIB. Desde aquella fecha esas transferencias se integraron en el sistema común. La pérdida de este carácter finalista aparece como trascendental en los diagnósticos de todos los expertos.

Pero el análisis funcional del gasto sanitario público revela otro problema. Desde la misma fundación del SNS, el gasto sanitario se concentra en el nivel hospitalario. La asistencia hospitalaria gasta el 60 %, la atención primaria el 14 % y la salud pública entre el 1 y el 2 %. Esta estructura de gasto no cambió ni con la recuperación económica iniciada en 2013 ni con la inyección al sistema de 36.000 millones adicionales de euros entre 2013 y 2023 ni siquiera con una pandemia de por medio (2020). La atención primaria sigue anclada en un 14 % del gasto sanitario mientras que las sociedades científicas y profesionales siguen recomendando el 25 %. En cuanto a la evolución del gasto en salud pública, es ciertamente notable: un 1 % del gasto sanitario total antes de la pandemia, un 3 % después de la pandemia y un 1,7 % en la actualidad. La lección que nos dejó la mayor pandemia del siglo nos duró ¡dos ejercicios presupuestarios! Seguimos gastando en salud pública menos de la quinta parte de lo que gastamos en tabaco y bebidas alcohólicas.

En la atención primaria es donde el sistema «se juega la vida». Ningún ámbito refleja mejor el declive del SNS y ninguna paradoja es más cruel: cuanto más han proclamado políticos y gestores su importancia, más se ha deteriorado su realidad. La «gerencia única» —la integración de la gestión de los centros de salud y de su hospital de referencia bajo una misma dirección— no consiguió que los centros de salud fueran la puerta de entrada del sistema, sino que amplió los límites del hospital. La pandemia añadió el teléfono, que llegó como remedio y se ha quedado como sucedáneo, con su propia lista de espera. La demora media para una cita con el médico de familia sobrepasa ya los 10 días —el triple que hace dos décadas, según el Barómetro Sanitario—. Burocracia creciente, agendas sobrecargadas, pérdida de la dimensión comunitaria y médicos en formación que huyen hacia otras especialidades, cuando la atención primaria es más necesaria que nunca.

La salud mental merece párrafo aparte, porque es donde más se evidencia la distancia entre el modelo proclamado y la dura realidad. La LGS de 1986 consagró un modelo comunitario que sigue siendo teóricamente válido. Pero nuestro SNS cuenta con la mitad de psiquiatras por habitante que los países europeos avanzados (10 frente a 20/100.000 hab.) y la tercera parte de psicólogos clínicos (7 frente a 21/100.000 hab.), con esperas que a veces superan el año. Quien tiene medios acude a la asistencia privada. Quien no, recibe una atención tardía. Una nueva desigualdad que quiebra los fundamentos del sistema.

La pandemia también mostró algo que conviene subrayar con igual énfasis: el principal activo del SNS seguían siendo sus profesionales. Su capacidad técnica, compromiso ético y resistencia ante condiciones de trabajo extremas salvaron vidas que un sistema peor dotado humanamente no habría podido salvar. He sido médico clínico durante décadas, jefe del servicio de cardiología de un hospital de referencia, y sé bien de qué estoy hablando cuando digo que la calidad humana y técnica de los profesionales del SNS es un patrimonio colectivo que el sistema cuida poco, jamás evalúa y casi nunca sabe incentivar. El problema es que un sistema sanitario no puede depender de virtudes extraordinarias para compensar insuficiencias ordinarias. Tampoco se puede hablar de la respuesta a la pandemia sin hacer una referencia expresa a la enfermería: las direcciones de enfermería, capaces de vertebrar toda la organización con imaginación y disciplina, fueron determinantes en la asistencia durante la crisis, y los enfermeros se comprometieron con eficacia mucho más allá de sus obligaciones estatutarias.

La actual conflictividad en el ámbito sanitario no puede interpretarse únicamente como una discusión salarial, aunque la dimensión retributiva sea real e importante. El malestar es más profundo. Como han señalado diversas organizaciones profesionales, el núcleo del conflicto reside en «el deterioro de las condiciones de ejercicio, la pérdida de autonomía clínica, la sobrecarga sostenida y la percepción de un reconocimiento institucional insuficiente». Son quejas que quien ha ejercido la medicina clínica reconoce como legítimas, aunque incompletas, y que quien ha gestionado sistemas sanitarios debe asumir como parte de su propia responsabilidad institucional.

Pero digamos también lo que no suele decirse. El colectivo médico es muy heterogéneo y los intereses de sus miembros no solo son distintos: a veces son contrapuestos. No es igual la realidad de un facultativo con reducción de jornada y consulta privada que la de otro con dedicación plena y exclusiva. No es igual la del que hace muchas guardias que la del que no puede hacerlas aunque quiera. La del docente, el cirujano, el microbiólogo o el médico de familia. La carrera profesional, los incentivos, el reconocimiento de la exclusividad o las incompatibilidades han perdido todo contenido bajo el igualitarismo sindical. Además, como en toda negociación, habría que empezar por retirar de la mesa los eufemismos. Se reclama «dignidad» retributiva. ¿Acaso no han de ser «dignas» las retribuciones de los maestros, los jueces o los bomberos? Pongamos sobre la mesa los verdaderos problemas, demandas y pretensiones. De otro modo el conflicto cerrará en falso por simple agotamiento.

La economía de la salud tiene una especificidad que se ignora sistemáticamente: el agente de la oferta y el de la demanda es el mismo. El médico decide, en gran medida, el gasto que genera. Eso lo diferencia de cualquier otro servidor público y lo asemeja al directivo de una empresa. Debería reflejarse en la organización y en sus retribuciones, que habrían de responder a la tétrada: acuerdo, compromiso, autonomía y responsabilidad. Pero los responsables de Hacienda y de Función Pública de las CC. AA. se empeñan, desde siempre y en todas partes, en que un servicio sanitario asistencial se organice como un negociado administrativo. Y así nos va. En la selección de profesionales siguen primando los años de servicio y la vinculación con el centro convocante, para puestos cuyo contenido casi nunca está definido. En la designación de los jefes de unidades clínicas se valoran más las publicaciones que el liderazgo, desperdiciando el talento y comprometiendo la gestión. Y, al final, los gestores tienen que jugar como pueden con cartas marcadas por la burocracia.

Los sindicatos, tanto los «de clase» como los «profesionales», han promovido históricamente un cierto anquilosamiento del SNS, mediante su crítica a verdaderos incentivos diferenciadores y motivadores, y sus permanentes reticencias a la introducción de herramientas de gestión de los centros. Los políticos, por su parte, han carecido de la grandeza y el compromiso institucional necesarios para situar la responsabilidad de la gestión al margen del partidismo y para planificar a medio y largo plazo.

España dispone de un número de médicos relativamente elevado (4,6 médicos por cada 1.000 hab.) —comparable al de Alemania y superior al de Francia, Reino Unido o la media de la OCDE (3,9)—; sin embargo, el de enfermeros es muy inferior al del conjunto de Europa occidental y a la media de la OCDE (6,3 enfermeras por 1.000 hab. frente a 9,2), una deficiencia que tiene consecuencias directas sobre la organización asistencial y la calidad de los cuidados. Este desequilibrio entre la dotación de médicos y de enfermeros es una de las grandes asignaturas pendientes del SNS, escasamente presente en el debate público. Que en España haya poco más de un enfermero por médico (una ratio de 1,4) mientras la media de la OCDE casi la duplica, ya es revelador. Los cuidados de enfermería no solo son importantes para la curación de nuestros enfermos, sino que modulan la respuesta médica a la demanda y son determinantes en la vinculación entre los pacientes y el sistema sanitario.

A lo anterior hemos de añadir que más del 30 % de los médicos tienen más de 55 años, que la temporalidad en el empleo sanitario —que también padecen los pacientes, al interrumpirse la continuidad asistencial— alcanzó cifras superiores al 30 % en algunos periodos, y que determinadas especialidades, en particular la de Medicina Familiar y Comunitaria, muestran una creciente dificultad de cobertura que anticipa un grave problema asistencial en el futuro próximo.

España ha invertido décadas y recursos considerables en formar excelentes profesionales sanitarios que después exporta a otros sistemas europeos mejor retribuidos. Según datos del Ministerio de Sanidad, el coste anual de la formación sanitaria especializada (MIR y equivalentes) se aproxima a los 2.000 millones de euros anuales. Ingresan más de 9.000 nuevos MIR al año y hay entre 33.000 y 35.000 en formación simultánea. La emigración de los médicos especialistas es una forma de descapitalización que no aparece en ninguna cuenta pública pero que es perfectamente real. Los costes y la excelencia que tiene la formación especializada española —formación que, por cierto, no existe para otras profesiones— deberían encontrar una cierta correspondencia práctica; volveré sobre ello en las propuestas de la tercera parte.

Y, por fin, las listas de espera, el indicador más visible del deterioro del SNS y arma arrojadiza favorita del debate político. También, las estadísticas más maquilladas del sistema. Según los datos del Ministerio de Sanidad, a 31 de diciembre de 2025 esperaban una intervención quirúrgica 853.509 pacientes, con una demora media de 121 días y más de un 21 % de ellos aguardando desde hacía más de seis meses; otros 4 millones esperaban una primera consulta con el especialista. Sin embargo, hablar de «listas de espera», así, en general solo es admisible en términos coloquiales. ¿Alguien me podría decir qué tiene en común una lista de espera de cirugía de cáncer de colon con otra de juanetes? Hay CC. AA. que incluyen al paciente en la correspondiente lista de espera quirúrgica desde el diagnóstico y otras que solo lo anotan cuando ya se ha hecho el estudio preoperatorio. Con esos fundamentos se fabrican los titulares y las sanguinarias luchas partidistas. El propio Ministerio ha admitido implícitamente el problema al anunciar, junto a las CC. AA., un nuevo sistema de información de listas de espera, que sustituirá al vigente desde 2003, para disponer de datos homogéneos y comparables.

Todo lo anterior explica el crecimiento sostenido del aseguramiento privado, que es, en gran medida, la respuesta de ciudadanos que no encuentran en lo público la accesibilidad que necesitan. En 2025 disponían de un seguro privado de salud 12,8 millones de personas —el 26 % de la población, 200.000 más que un año antes, según la Fundación IDIS—, con Madrid, Cataluña y Baleares a la cabeza. Conviene recordar, en aras de la verdad, que las primas resultan asequibles porque el asegurado privado conserva siempre su doble cobertura, y los casos graves o complejos (y, por ello, los más caros) acaban derivados al dispositivo público. Muchos pacientes lo dicen sin rubor: «la privada para el día a día, la pública para lo “serio”».

Los datos de opinión confirman el diagnóstico y lo precisan. Tras un cuarto de siglo de mejora, la valoración ciudadana del SNS cae de forma sostenida desde 2019. En 2024, por primera vez en la serie del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS), los insatisfechos con la sanidad superaron a los satisfechos. Ahora bien, el deterioro se concentra en el acceso y en la imagen del sistema, no tanto en la calidad experimentada. Quien «consigue» ser atendido sigue valorando muy alto la atención recibida; la confianza en los profesionales roza el notable alto. La preferencia por la asistencia pública no se erosiona, incluso crece para la hospitalización y las urgencias. La mayoría de los doblemente asegurados, ante una enfermedad grave, elegiría la sanidad pública. Los ciudadanos confirman el desgaste, pero todavía no presentan una enmienda a la totalidad. Ese matiz importa.

Porque el proceso que describo se alimenta a sí mismo. Cuando la clase media urbana opta masivamente por la doble cobertura, el sistema público pierde la legitimidad que otorga la adhesión de quienes pueden elegir. Y si nada lo interrumpe, el desenlace es conocido: una sanidad pública subsidiaria. No es una profecía catastrofista, sino una tendencia ya en curso, que otros países conocen bien. El NHS británico —con 7,4 millones de pacientes en lista de espera y casi 3 millones de baja por enfermedades de larga duración— registra hoy el nivel de satisfacción ciudadana más bajo desde que existen mediciones y el aseguramiento privado ha aumentado en casi 1 millón de personas en los últimos cinco años. Los sistemas nórdicos, tan citados como modelo, también ven crecer su aseguramiento privado. Los problemas de fondo —envejecimiento, cronicidad, expectativas crecientes, tecnología cara, límites fiscales— son comunes a toda Europa. Pero que otros también los padezcan no es coartada para no abordar los nuestros.

De cómo afrontar todo lo anterior se ocupa la tercera y última parte de este artículo.

Jesús Gutiérrez Morlote.

Continuará…

Agosto 2026

(Hemos utilizado la IA para revisar y editar formalmente el texto, así como para confirmar cifras estadísticas y verificar las fuentes utilizadas).